【米国健康保険】利用可能な医療機関の制限

トピックス

  1. ホーム
  2. トピックス

【#87】早わかり!米国健康保険① 利用可能な医療機関の制限

米国の健康保険を考える上で、先ず念頭に置くべきは、世界で最も高額といわれる医療費を背景とした、多種多様な保険給付制限の存在でしょう。

 

健康保険の引受保険会社が、保険金の支払いを抑えるために採用している主な保険給付制限として以下のもが挙げられます。

 

利用可能な医療機関の制限
多様な自己負担条件
保険会社への事前通知・承認取得義務
保険会社独自の保険給付基準

 

以下、「①利用可能な医療機関の制限」についてご紹介いたします。

 

米国健康保険のタイプとして最もポピュラーなのが、PPO(Preferred Provider Organization)です。PPOタイプの保険は、保険加入者に提携ネットワーク内の医療機関(提携医療機関)で受診した場合と、提携ネットワーク外の医療機関(非提携医療機関)で受診した場合の給付条件に差をつけています。非提携医療機関を利用した場合には、提携医療機関を利用した場合に比べて自己負担が多くなります。

 

PPOタイプと並んでメジャーなのがHMO(Health Maintenance Organization)タイプです。HMOタイプの健康保険では、緊急医療時を除き、ネットワークに加盟している医療機関しか使えません。またHMOタイプでは、全保険加入者に「かりつけ医の選定」および「かかりつけ医での初診」が義務付けられています。専門医や総合病院で受診する場合には、かかりつけ医の紹介状が必要となります。HMOタイプの健康保険の保険料は、使い勝手が悪い分、PPOタイプよりも安目になっています。

 

PPOタイプであれ、HMOタイプであれ、留意すべきは、提携医療機関のネットワークに属する病院や開業医が自身の居住エリアにあるかどうかという点です。もし可能であれば、保険加入前に確認した方が良いかもしれません。

PAGE TOP