【米国健康保険】保険会社独自の保険給付基準

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【#90】早わかり!米国健康保険④ 保険会社独自の保険給付基準

米国健康保険のパンフレットやサマリーで以下の英単語を良く目にします。

 

Allowed Charge
Allowed Amount
Allowable Amount
Allowable Rate
Preferred Allowance
Usual and Customary Charges
Reasonable and Customary charges
Usual, Reasonable and Customary Charges

 

上記①~⑤は、保険会社が提携医療機関と予め協定している保険給付基準額(協定保険給付基準額)を意味します。⑥~⑧は、保険対象エリア内の医療費水準額を意味します。いずれも、保険会社が医療費に対する保険給付額を査定する際に使う基準です。

 

仮に、医療実費が保険給付基準を超過した場合には、その超過額は保険対象外となり全額自己負担になってしまいます

 

PPOタイプの健康保険では、提携医療機関利用時は医療実費の全額が保険給付基準額と見なされます。他方、非提携医療機関利用時は、医療実費と保険給付基準額との差額が発生する可能性が高く、その差額は自己負担となります。

 

非提携医療機関利用時は、免責金額や自己負担割合等の所定の自己負担に加えて、保険給付基準の超過額も更に自己負担となりますので、できれば非提携医療機関の利用は避けた方が良いでしょう。

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