【米国健康保険】保険会社独自の保険給付基準

米国健康保険のパンフレットやサマリーで以下の英単語を良く目にします。

①Allowed Charge
②Allowed Amount
③Allowable Amount
④Allowable Rate
⑤Preferred Allowance
⑥Usual and Customary Charges
⑦Reasonable and Customary charges
⑧Usual, Reasonable and Customary Charges

上記はいずれも保険給付対象額を意味する用語ですが、そのうち①～⑤は、保険会社が提携医療機関と予め協定している保険給付協定額を意味します。他方で、⑥～⑧は、保険対象エリア内の保険会社が保険提供サービスエリアでの医療費水準を元に独自に決めている給付基準額を意味します。

仮に、医療費が保険給付基準額を超過した場合には、その超過額は保険対象外となり全額自己負担になってしまいます。

PPOタイプの健康保険では、提携医療機関利用時は医療実費の全額が保険給付基準額と見なされます。他方、非提携医療機関利用時は、医療実費と保険給付基準額との差額が発生する可能性が高く、その差額は自己負担となります。

非提携医療機関利用時は、免責金額や自己負担割合等の所定の自己負担に加えて、保険給付基準の超過額も更に自己負担となりますので、できれば非提携医療機関の利用は避けた方が良いでしょう。